Póliza por ocurrencia y por reclamo presentado: ¿cuál disparador paga su reclamo?

Una póliza por ocurrencia (occurrence policy) cubre las lesiones o daños que suceden durante el período de la póliza, sin importar cuándo se presente el reclamo, incluso años después de que la póliza venció. Una póliza por reclamo presentado (claims-made policy) cubre los reclamos que se hacen en su contra durante el período de la póliza, por lo general por lesiones o daños ocurridos después de la fecha retroactiva de la póliza. La diferencia es el disparador de cobertura (coverage trigger), el evento que enciende una póliza, y decide cuál póliza, la de este año o una de hace una década, responde a un reclamo.

La mayoría de las empresas que compran responsabilidad civil general nunca tienen que pensar en esto, porque el formulario estándar ISO de responsabilidad civil general comercial (CG 00 01) se redacta sobre una base de ocurrencia. Pero los formularios por reclamo presentado son comunes en la responsabilidad profesional, en la de directores y funcionarios, y en líneas especializadas, y es al cambiar entre los dos disparadores donde nacen los huecos de cobertura. Una fecha retroactiva adelantada en la renovación puede borrar en silencio años de trabajo pasado, y no hace falta que se niegue ningún reclamo para que el hueco ya exista.

Ocurrencia y reclamo presentado

Una póliza por ocurrencia cubre las lesiones o daños que suceden durante el período de la póliza, sin importar cuándo se presente el reclamo. Una póliza por reclamo presentado cubre los reclamos hechos por primera vez contra el asegurado durante el período de la póliza, por lo general por lesiones o daños ocurridos después de la fecha retroactiva de la póliza.

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¿Qué es una póliza por ocurrencia?

Una póliza por ocurrencia cubre las lesiones o daños que suceden durante el período de la póliza, cuando sea que llegue el reclamo. Bajo el formulario CGL de ISO, una "ocurrencia" es un accidente, incluida la exposición continua o repetida a las mismas condiciones dañinas generales. Un cliente que tropieza con una loseta suelta del piso en una panadería es la ocurrencia clásica. Para que la CGL por ocurrencia responda, tres cosas deben alinearse:

1. Las lesiones o los daños deben ser causados por una ocurrencia dentro del territorio de cobertura.
2. Las lesiones o los daños deben ocurrir durante el período de la póliza.
3. Ningún asegurado debe haber sabido, en todo o en parte, que las lesiones o los daños habían ocurrido antes de que empezara el período de la póliza.

Note lo que no está en esa lista: cuándo se presenta el reclamo. Si un producto que usted vendió en 2024 lesiona a alguien en 2024 pero la demanda no llega hasta 2027, su póliza de 2024 responde, con sus límites de 2024. Esa tercera condición es también el único límite duro del formulario por ocurrencia. Una póliza nueva no tapa un problema que un asegurado ya conoce, así que cualquier continuación de lesiones o daños conocidos antes del inicio se queda con la póliza vieja, no con la renovación.

¿Qué es una póliza por reclamo presentado?

Una póliza por reclamo presentado invierte el disparador: lo que importa es cuándo se hace por primera vez el reclamo contra el asegurado, no cuándo ocurrió la lesión subyacente. Su póliza actual, con sus límites actuales, responde a los reclamos reportados durante su vigencia. Estos formularios existen sobre todo en líneas con "colas" largas entre el acto y la demanda: responsabilidad profesional, directores y funcionarios, prácticas de empleo y seguro cibernético. La mayoría de las pólizas de responsabilidad profesional se redactan en términos de reclamo presentado, según el Insurance Information Institute.^[1]

Las aseguradoras prefieren el disparador por reclamo presentado en estas líneas porque les permite cerrar sus libros más rápido en lugar de pagar reclamos décadas después de cobrar la prima. El disparador también tiene un origen combativo. Después de que las aseguradoras presionaran a mediados de la década de 1980 para mover la CGL fuera de la base por ocurrencia, diecinueve fiscales generales estatales demandaron alegando una conspiración antimonopolio para forzar al mercado hacia los términos por reclamo presentado, una disputa que llegó a la Corte Suprema en Hartford Fire Insurance Co. v. California (1993).^[2] El formulario por ocurrencia sobrevivió, y la CGL por reclamo presentado nunca se convirtió en la opción predeterminada.

¿Qué es una fecha retroactiva?

La fecha retroactiva (retroactive date) es el primero de dos mecanismos que mantienen el disparador por reclamo presentado dentro de sus límites. Fija el punto más temprano en el tiempo para el cual la póliza cubrirá lesiones o daños. Un reclamo hecho hoy por un daño ocurrido antes de la fecha retroactiva no está cubierto. Cuando usted renueva la cobertura por reclamo presentado año tras año con la misma fecha retroactiva, su ventana de protección sigue creciendo.

Vigile la fecha retroactiva en cada renovación. Si una nueva aseguradora la adelanta, todo lo anterior a la nueva fecha se cae de la cobertura en silencio. Los corredores llaman al lapso entre la fecha retroactiva y hoy cobertura de actos anteriores (prior acts coverage), y es lo que paga por el trabajo terminado en años anteriores cuando un reclamo por fin sale a la luz. Si una nueva aseguradora no honra su fecha retroactiva anterior, la alternativa es la cobertura de nariz (nose coverage), un endoso negociado al momento de contratar que se extiende hacia atrás para recoger esos actos anteriores. Los actos anteriores completos, es decir, sin ninguna fecha retroactiva, son la posición más fuerte que puede mantener quien compra una póliza por reclamo presentado.

¿Qué es un período de reporte extendido (tail coverage)?

El período de reporte extendido (extended reporting period, ERP), comúnmente llamado cobertura de cola (tail coverage), es el segundo mecanismo, e importa cuando una póliza por reclamo presentado termina sin reemplazo, porque usted se jubila, vende el negocio o cambia a un formulario por ocurrencia. Los reclamos que llegan después del vencimiento no tendrían de otro modo dónde alojarse. El ERP amplía el tiempo en el que se pueden reportar reclamos por lesiones o daños ocurridos antes del vencimiento.

La CGL por reclamo presentado concede un ERP básico de forma automática y sin costo adicional cuando la póliza se cancela, no se renueva, o se renueva con una fecha retroactiva adelantada. Esa cola gratuita es corta: 60 días para reclamos en general, y cinco años para las ocurrencias que usted reportó dentro de los 60 días posteriores al fin de la póliza. La protección real viene del ERP suplementario, que no tiene límite de tiempo pero debe solicitarse por escrito dentro de los 60 días posteriores a que termine el período de la póliza. Si pierde esa ventana de elección, la opción desaparece. La cola no es barata. El formulario ISO limita la prima del ERP suplementario al 200 por ciento de la prima anual, así que presupueste un cargo único que puede acercarse al doble de la prima de un año completo, pagadero por adelantado.

¿Cómo se comparan las pólizas por ocurrencia y por reclamo presentado?

La diferencia de disparador se manifiesta en los límites, las fechas clave y lo que pasa después de que termina la póliza:

Un formulario por ocurrencia no le pide nada después de que termina el año de la póliza. No hay cola que comprar ni fecha retroactiva que vigilar, y es por eso que los contratos que exigen responsabilidad civil general o cobertura de compensación de trabajadores suponen formularios por ocurrencia. Un programa por reclamo presentado premia la disciplina en cambio, porque una renovación vencida o una fecha retroactiva adelantada abren un hueco, y los reclamos más viejos se pagan con los límites actuales compartidos con los más nuevos.

¿Cómo se cambia entre la cobertura por reclamo presentado y la de ocurrencia?

Moverse en cualquiera de las dos direcciones es donde salen a la luz los reclamos sin cobertura, normalmente como una demanda que llega después de que venció la póliza vieja y antes de que alguien comprara la cola. Repase estos pasos con su corredor antes de moverse:

• Mapee sus disparadores: enumere cada póliza de responsabilidad que tiene y si cada una es por ocurrencia o por reclamo presentado, y anote la fecha retroactiva de cada póliza por reclamo presentado.
• Proteja la fecha retroactiva: al reemplazar una póliza por reclamo presentado con otra, insista en que la nueva aseguradora honre su fecha retroactiva existente. Cuando la aseguradora se niega, algo común después de una pérdida o en un mercado duro, compare la cola de la aseguradora actual con la cobertura de nariz de la nueva y compre la que cierre la misma ventana por menos.
• Compre la cola al salir: si pasa de la cobertura por reclamo presentado a la de ocurrencia, o cierra el negocio, adquiera el período de reporte extendido suplementario antes de que se cierre la ventana de elección de 60 días. La cobertura por ocurrencia en adelante no hace nada por los actos que la anteceden.
• Revise lo que exigen sus contratos: muchos contratos de construcción y de servicios exigen responsabilidad civil general por ocurrencia, y un revisor de certificados rechazará un formulario por reclamo presentado antes de la movilización.

Antes de contratar un cambio, revise cómo se leerá su certificado de seguro bajo el nuevo programa. Para una mirada más profunda a lo que la póliza subyacente en realidad cubre una vez disparada, vea nuestra guía sobre qué cubre el seguro de responsabilidad civil general.

Esta guía tiene fines educativos y resume el lenguaje estándar de las pólizas ISO. Los términos, condiciones y endosos específicos de su póliza son los que rigen. Hable con un corredor con licencia sobre sus exposiciones reales.

En resumen

Una póliza por ocurrencia responde a las lesiones ocurridas durante su vigencia, mientras que una póliza por reclamo presentado responde a los reclamos reportados por primera vez durante su vigencia hasta una fecha retroactiva. La cobertura por ocurrencia se queda callada después de vencer. La cobertura por reclamo presentado exige que usted cuide la fecha retroactiva y compre una cola cuando se va. Reúna cada póliza de responsabilidad que tiene, anote cada disparador y fecha retroactiva, y repáselos con su corredor antes de su próxima renovación.